英政发【2016】14号

各乡、镇人民政府，英山经济开发区管委会，县政府各部门：

现将《英山县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

2016年9月20日

英山县整合城乡居民基本医疗保险制度

实 施 方 案

为切实做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，根据《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）、《市人民政府关于印发黄冈市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（黄政发〔2016〕17号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、 目标任务、基本原则

目标任务：整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。

基本原则：坚持统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，积极稳妥、有序推进，创新机制、提升效能的原则。

二、整合内容

（一）统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。整合制度期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。

（二）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（三）统一筹资政策。统一全县城乡居民医保筹资政策和筹资标准。城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（四）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，统一城乡居民医保保障范围、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。政策范围内住院报销比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。探索建立缴费与待遇动态调整机制。

（五）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。保持城镇居民医保和新农合现有目录，按照省、市级统一调整原则，调整完善我县基本医疗保险信息系统支付范围和支付方式。

（六）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全动态准入退出机制。同等对待公立医疗机构和非公立医疗机构，确保在全市范围内全面推行医保“一卡通”。

（七）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，基金缺口由县财政负责解决。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”，纳入统一的财会制度和基金预决算管理。

基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

三、提升经办服务效能

（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度实行市级统筹管理。全面做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。建立和完善基金的分级管理办法，明确县本级城乡居民医保基金管理责任，充分调动属地管理的积极性和主动性。

（二）完善信息系统。推广使用全省统一的城乡居民医保信息管理系统，为群众提供便捷服务。推动医保经办机构与商业承保机构和定点医疗机构之间必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。推动社会保障卡，精准扶贫建档立卡信息在城乡居民医保经办服务中的应用。

（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。建立健全医保医疗服务和药品供应的谈判协商机制和风险分担机制，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（四）加强医疗服务监管。全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法，推进医保诊疗实时智能监控和审核，公开诊疗程序，规范诊疗行为，打击违法行为，促进合理诊疗、合理用药。

（五）创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理和决策机制，建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。探索管办分开的管理模式，积极推行政府购买服务，委托具有资质的商业保险机构参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

四、实施步骤

（一）宣传发动，解读政策（2016年7月）。广泛宣传整合城乡居民医保制度改革工作，解读政策，回应公众关切，合理引导社会预期。

（二）机构整合，清资核产（2016年8—9月）。对城镇居民和新农合管理经办机构、职能、人员进行整合，将新农合资产、信息进行清理，统一移交人力资源和社会保障部门。

（三）制定政策，加强衔接（2016年10月）。制定城乡居民医保配套政策，落实经办机构办公场地、设施、设备等配置。做好城乡居民医保启动前的准备工作和大病保险、医疗救助、精准扶贫等经办服务的衔接工作。

（四）资金审计，信息对接（2016年11月）。对全县城镇居民医保基金和新农合基金进行全面审计。加强城乡居民医保信息系统开发和与医疗机构系统对接工作。做好全省统一开发信息系统的推广应用工作，并推动社会保障卡、精准扶贫建档立卡信息在城乡居民医保缴费、就医购药、即时结算等方面的应用。

（五）规范服务，启动实施（2016年12月—2017年元月）。按照全市统一部署和统一经办服务规程，做好城乡居民医保参保登记缴费、个人权益记录、医疗待遇审核、费用结算、稽核内控和基金收支管理等各项工作。启动实施城乡居民医保工作。

五、职责分工

县改革办：加强对整合城乡居民医保制度的跟踪指导、督办检查和考核评估。

县编办：拟订并组织实施县城乡居民医保制度职能整合方案及机构编制配置方案。

县发改局：负责城乡居民医保信息化建设项目立项。

县教育局：负责组织全县教育机构提供在校学生（含幼儿）入学和毕业等信息，督促学校做好学生参保登记及代收费等工作。

县公安局：负责组织提供全县城乡户籍人口和流动人口信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪。

县民政局：负责做好城乡居民医疗救助工作；及时向基本医疗保险经办机构提供特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障对象等困难人员信息；资助困难群众的参保缴费；做好医疗救助与城乡居民医保制度、大病保险制度的衔接工作。

县财政局：拟订并组织实施整合城乡居民医保制度相关配套政策；落实财政补助政策；做好城乡居民医保费（个人缴纳）的征缴工作；在社会保障基金财政专户内建立城乡居民医保基金；落实医疗保险经办服务相关经费；拟订基金亏空解决方案，并将补充资金划入基金专户；做好基金监管及资产移交工作。

县人社局：拟订并组织实施整合城乡居民医保制度相关的政策；做好城乡居民医保的经办管理和服务工作；改造完善医疗保险经办管理信息系统；做好城乡居民医保的基金监管工作；负责做好新制度的实施、解释、宣传工作。

县卫计局：做好新型农村合作医疗机构、职能、人员、各类资产及信息系统数据资料等移交工作；加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。

县审计局：负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。

县物价局：负责做好医疗服务价格和药品价格的管理和监督。

县食药监局：负责城乡居民医保药品的流通环节监督检查，保障药品质量安全。

县扶贫办：负责做好精准扶贫对象的认定工作，并定期向基本医疗保险经办机构提供精准扶贫对象的基础信息。

六、组织保障

（一）加强组织领导。县政府成立以分管副县长为组长、相关部门负责人为成员的工作领导小组（名单附后），加强对城乡居民医保改革工作的组织领导。各乡镇也要相应成立领导机构，推进工作，确保全县城乡居民医保改革工作同步部署、同步启动、同步实施。领导小组办公室要加强统筹协调、督促检查，及时协调解决实施过程中出现的新情况、新问题。

（二）统筹推进落实。各乡镇、各部门要密切配合，通力协作，形成合力。要按照抓主体责任、抓统筹协调、抓督查落实、抓机制建设、抓改革成效、抓成果巩固的要求，加强调查研究，制定具体实施方案，分阶段明确工作项目及责任主体、工作措施、完成时限，确保按省、市政府确定的时间节点完成整合工作。

（三）严肃工作纪律。整合城乡居民医保制度，事关广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。在整合过程中各乡镇、各部门要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。