黄冈市人民政府关于印发《黄冈市城镇居民大病保险实施办法（试行）》的通知
黄政规〔2013〕4号
各县、市、区人民政府，龙感湖管理区、黄冈经济开发区管委会，市政府有关部门：
《黄冈市城镇居民大病保险实施办法（试行）》已经市政府第21次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
2013年6月20日
黄冈市城镇居民大病保险实施办法（试行）
第一条 为进一步提高城镇居民的医疗保障水平，减轻参加城镇居民基本医疗保险人员因患大病所承担的高额医疗费用负担，健全完善我市基本医疗保险制度，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法所称的城镇居民大病保险，是对本市城镇居民参保人在基本医疗保险报销后，超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用，进行二次补偿的补充保险。
城镇居民大病保险资金实行市级统筹，引入市场机制，由政府通过公开招标方式向商业保险机构购买服务，并委托黄冈市基本医疗保险经办机构作为代理投保人向商业保险公司投保，由承保的商业保险公司负责向参保人（参保的城镇居民）赔付。
第三条 城镇居民大病保险的保障对象为全市参加城镇居民基本医疗保险的参保人。凡参加城镇居民基本医疗保险的居民，应同时参加大病保险。
第四条 参保人住院和门诊治疗特殊慢性病发生的、符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的医疗费用，在按现行基本医保政策报销后，除基本医保起付线以外、超过大病保险起付标准以上的个人自付部分，不受病种限制，由大病保险予以补偿，具体补偿范围执行省人力资源和社会保障厅文件精神。
第五条 2013年全市城镇居民大病保险筹资标准控制在25元/人以内，实际标准通过招标合同约定。今后根据各地经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整筹资标准。
第六条 大病保险资金由同级城镇居民医疗保险基金负责承担，参保居民个人不再另行缴费。基本医疗保险经办机构根据确定的年度筹资标准和实际参保缴费人数计算大病保险资金，并从城镇居民医保基金结余资金中划拨给商业保险机构。城镇居民医保基金结余不足或没有结余的县市，按程序审批后，通过提高城镇居民医保年度筹资标准统筹解决。
第七条 2013年全市城镇居民大病保险起付线为8000元，今后根据实际情况适时调整，大病保险起付线不含每次住院基本医疗保险起付线以下个人负担部分。在计算大病保险个人年度累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的民政部门的医疗救助额度。
第八条 参保人符合大病保险保障范围的住院和门诊治疗特殊慢性病的个人自负合规医疗费用，按年度累计计算、分段报销、按次结算。2013年全市城镇居民大病保险报销比例为：年度累计个人自负合规医疗费用在8000元以上至3万元（含3万元）的部分报销50%；3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%。一个保险年度内，参保患者只扣除一次大病保险起付标准。
第九条 大病保险的赔付与基本医疗保险同步即时结算。参保人只按规定支付应由个人自费或自付部分，其余部分由商业保险公司与定点医疗机构按月结算。单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末给予一次性补偿。在本年度医疗未终结需要转入下一年度继续治疗者，大病医疗保险分年度结算。
第十条 参保人异地就医需要大病保险赔付时，在诊治终结后，将全部病历资料、住院医疗费用票据、大病保险索赔申请表，以及本人身份证件和社保卡，报基本医疗保险经办机构登记初审，由基本医疗保险经办机构通知承保的商业保险公司会审后，实行同步结算。
第十一条 每年三月上旬，各县（市、区）将筹集的城镇居民大病保险资金，由县级财政部门直接划转到市级财政大病保险专户，实行“专户管理、封闭运行”；由市医保行政部门和市财政部门共同拟订预算方案，报市政府同意后，由市财政部门将大病保险资金的80%按年度招标合同约定划转给商业保险机构，其余20%作为年度考核保证金，经市医保行政管理部门和财政部门对居民大病保险服务质量进行考核后，依据考核结果进行结算。商业保险公司接收划拨的大病保险资金后，应实行专账专户管理，不得将大病保险资金用于其他商业运营，增加大病保险资金风险。
第十二条 大病保险通过公开招标方式确定商业经办机构。市基本医疗保险经办机构与承保的商业保险机构签订保险合同。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏；并将居民大病保险综合费率（包括运行成本与盈利）控制在大病保险年度筹资总额的5%以内，具体比例通过招标和合同约定。本办法确定赔付标准和赔付办法及合同暂定为三年期限，期满后，由市人力资源和社会保障局根据运行情况提出调整意见后，按规定办理。因严重违反合同约定，或严重损害参保人权益的，报市政府同意后，可提前终止或解除合同，并依法追究赔偿责任。
第十三条 城镇居民大病保险年度资金超出合同规定的赔付率和综合费率以上的结余部分和利息收入应划转到市级财政大病保险专户，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及弥补政策性亏损。
第十四条 承保的商业保险公司必须提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。应建立大病保险结算信息系统，实现医保经办机构、商业保险机构、定点医疗机构必要的信息交换和数据共享；合理设置经办机构，配备专业服务人员，加强经办管控，提升服务效率，加快结算速度，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作。
第十五条 本实施办法执行情况及收支情况，接受市人力资源和社会保障部门、财政部门和审计部门的管理和监督。财政部门负责城镇居民大病保险资金的财务核算和资金监管，审计部门按规定进行严格审计，人力资源和社会保障部门和基本医疗保险经办机构要加强对商业保险机构的监管，建立考核奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、建立投诉处理机制等方式，及时处理违约行为；强化对医疗机构和费用的管控，建立涉及医疗行为全流程全方位的控制机制，加强对医疗服务和医药费用的考核审查和监控；要建立社会监督机制，及时公开筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况，接受社会监督。
第十六条 参保人、投保人、保险人以及定点医疗机构之间发生有关大病医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成，可申请人力资源和社会保障部门协调处理；协调不一致的，可通过有关仲裁机构仲裁或司法诉讼途径解决。
第十七条 城镇居民大病保险报销政策自每年元月1日起执行，与城镇居民基本医疗保险运行年度一致。
第十八条 本实施办法由市人力资源和社会保障局负责解释。本实施办法自2013年1月 1 日起执行。